Aanvraagformulier

Ter bepaling van de omvang van een aanvraag als voorbereiding op een offerte, hebben wij de volgende gegevens van u nodig:



Organisatiegegevens

Naam organisatie : Aard v.d. Organisatie :
Vestigingsadres : Telefoon :
Postcode : Fax :
Plaats : E-Mail :
Postbus : Contactpersoon :
Postcode & plaats postbus :


Object/Perceelgegevens:
Naam van het gebouw : Technisch beheer :
Locatiecode : Telefoon :
Adres locatie : Fax :
Postcode locatie : Mobiel :
Gemeente locatie : Aard van het perceel :
 

Voor welke dienst wilt u een aanvraag indienen:
  Gerichte indicatie Vraagt advies    
Klimaatberekeningen : soort berekening ja    
CV-installatie : kW ja    
Ventilatie systeem : m3/h ja    
Koelinstallatie : kW ja    
Sanitaire installatie : l/s ja    
HWA- en VWA installatie : m2 dak of l/s afv. ja    
Luchtbehandeling : m3/h ja    
Waterbehandeling : soort behandeling ja    
Regelinstallatie : centraal/lokaal ja    
Energie scans/EPA : electra verbr./jaar ja    
    gas verbr./jaar ja    
    water verbr./jaar ja    
Veiligheid-Controle-Plan : utiliteit/woongebouw ja    
    aantal locaties      
Brandveiligheid : gebouwsoort ja    
H.A.C.C.P. : soort ruimte ja    
           

Zijn er installatie tekeningen beschikbaar?   ja   nee      
    revisie      
    plattegronden      
    installatietekeningen      
    scheve projectie      
    principeschema      


Bezettingstijden:

Dagelijks van u   tot u
Wekelijks van dag   tot dag
In het weekend van u   tot u
Vakantieperiode van   tot
Personen aanwezig Aantal:


Algemene gegevens:

Kamers/ruimten ja nee Aantal:
Verdiepingen/etages ja nee Aantal:
Bedrijfsruimten ja nee Aantal:
Laboratoria ja nee Aantal:
Keuken ja nee Aantal:
Bar ja nee Aantal:
Kantine ja nee Aantal:
Toiletten ja nee Aantal:
Douches/baden ja nee Aantal:
Sauna ja nee Aantal:
Zwembad ja nee Aantal:
Sportzaal ja nee Aantal:

Hier kunt u de aanvraag omschrijven indien u geen indicatie of specificatie kunt opgeven:




Controlegetal:

Om het formulier goed te kunnen verzenden, vragen wij u de volgende som op te lossen:
1 + 3 =
Let op: zonder correcte uitkomst wordt het formulier niet verzonden.